來源：中國保險報·中保網(wǎng)

醫(yī)保支付方式改革對藥企有著巨大影響，雖然大多數(shù)藥企的負責人表示對醫(yī)保支付方式改革的歡迎，但是他們也承認，藥企面臨的市場已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，對醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展已經(jīng)產(chǎn)生了深刻影響，未來必將產(chǎn)生更大的影響。與市場變化相適應(yīng)，藥企的轉(zhuǎn)型也勢在必行。

福建的試點

2017年3月8日，福建省打響了醫(yī)保支付改革“第一槍”（詳見相關(guān)鏈接）。在福建省的省級采購方案中新增了兩個價格，第一個為醫(yī)保的最高限價，第二個為醫(yī)保的支付價格。按照這一方案，最高限價超出的部分今后將由醫(yī)院承擔，而醫(yī)保支付的價格和最高限價之間的價格將由患者承擔。業(yè)內(nèi)人士認為，福建省的試點如果落實，將會對包括跨國藥企在內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)生顛覆性的變化。為了不至于自掏腰包補貼藥價，醫(yī)院對高價藥的采購欲望將大大減少。

對于外資藥企而言，頭疼的還不止這些：此次福建省支付新政引起業(yè)內(nèi)最大反響的當數(shù)不少原研藥企，根據(jù)這份支付方案，部分專利后原研藥相比同劑型、同通用名的仿制藥，醫(yī)保結(jié)算價格只高1.5倍，與過去的報銷比例有較大差距。不少品種患者自費比例超過80%，業(yè)界不少人判斷，大批原研藥市場將會萎縮，甚至有的可能退出福建市場。

截至目前，福建省的改革已經(jīng)開始了近一年，當問及福建省的改革對藥企在當?shù)劁N售的影響時，許多藥企往往避而不談。有的藥企則明確表示，我們的藥品目前不主打福建市場。

藥價或進一步降低

據(jù)悉，這次支付改革的核心就是希望調(diào)動醫(yī)院的積極性，通過醫(yī)院來進行藥品價格的二次議價，從而將藥品價格進一步往下降。

“采用這樣的方法就是讓醫(yī)院的議價動力可以提高，也就是二次議價。”一家藥企負責人表示。對于醫(yī)院這種角色轉(zhuǎn)換，這位負責人表示憂慮。醫(yī)院成為壓低藥品價格的主體，在醫(yī)藥付費壓力下，整個藥品價格體系可能依舊處于繼續(xù)下滑狀態(tài)。

統(tǒng)計醫(yī)藥行業(yè)近幾年的毛利率發(fā)現(xiàn)，在1998-2003、2004-2009、2010-2015年三個階段所對應(yīng)的毛利率分別為35%、31%以及29%，行業(yè)毛利率整體下滑。分析人士認為，隨著藥價進一步走低，毛利率的下行將在下一個五年期延續(xù)，行業(yè)要想再回之前的黃金時期已不太可能。

“2009年時，大家還不知道藥品招投標是什么，但到了2012年大家忽然間發(fā)現(xiàn)原來招投標對藥價的影響非常明顯，整個行業(yè)的股票開始下滑，一直到2014年，招投標因素才開始被企業(yè)和投資者消化。不過隨著醫(yī)保支付體系的改革，未來整個藥價預(yù)期又會出現(xiàn)新一輪的變動，這個變動毫無疑問會進一步促進藥價的下滑，進而影響整個行業(yè)的毛利率水平。”一位分析人士表示。

放開公立醫(yī)院的藥品招標是一個重要的影響因素。2015年2月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》。《意見》指出，各省（區(qū)、市）人民政府要加強對公立醫(yī)院藥品集中采購工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，2015年全面啟動新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購工作。“2015年是醫(yī)藥行業(yè)的一個分水嶺，2015年之前整個醫(yī)藥行業(yè)收入利潤增長表現(xiàn)都非常不錯，這個也是因為2009年國家推行新醫(yī)改整個行業(yè)進入了快速增長通道，收入利潤增速也都是在20%以上，但是2015年后情況發(fā)生了很大的變化，收入利潤增速已經(jīng)下滑了10%左右。”上述分析人士表示。

如何轉(zhuǎn)型

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院終端帶來的影響，將會延伸到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的各個環(huán)節(jié)。近年來，我國醫(yī)藥行業(yè)取得了快速發(fā)展，但還存在很多“幻象”。在“帶金銷售”，也就是銷售提成的影響之下，很多擁有較大“操作空間”的藥品成為醫(yī)院的首選。今后用藥市場將會面臨“斷崖式”調(diào)整，療效好的藥品將成為市場主導(dǎo)；而輔助藥、營養(yǎng)藥等，尤其是靠高額的臨床營銷來拉動藥品銷量的藥品市場將會萎縮。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認為，在此趨勢下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)自上而下的變化勢必來臨。對于藥企來說，其受到的影響和沖擊必然是巨大的。一是調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變研發(fā)策略，瞄準高性價比及療效獨特的品種；二是“帶金銷售”難以通行，專業(yè)化的學術(shù)推廣將成為主流模式；三是更加重視產(chǎn)品質(zhì)量，確保療效。

輝瑞制藥相關(guān)負責人在接受記者采訪時表示，瞄準基層醫(yī)院是該企業(yè)面對目前市場變局的一個應(yīng)對策略。

目前，全國范圍內(nèi)都在開展分級診療試點。

所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化，將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復(fù)和護理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局。大醫(yī)院由此可“減負”，沒有簡單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學水平的進步。基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機構(gòu)水平的提高。

輝瑞相關(guān)負責人表示，隨著分級診療制度的試點與推行，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)將成為中國醫(yī)療市場發(fā)展的重中之重。目前，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的藥品和器械配置水平較低，設(shè)備較為陳舊老化，需更新?lián)Q代。基層醫(yī)療機構(gòu)原本在藥品和器械上就處于匱乏狀態(tài)，這對藥企是一個非常好的市場。

提升藥品質(zhì)量是藥企的又一項舉措。

國務(wù)院在2015年8月印發(fā)《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》，明確了“提高藥品審批標準、推進仿制藥質(zhì)量一致性評價、加快創(chuàng)新藥審評審批”等12項改革任務(wù)。

藥品一致性評價可以倒逼企業(yè)提升質(zhì)量、保證人民用藥安全、提升醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競爭力的重大舉措。業(yè)內(nèi)普遍認為，開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作，有助提升我國制藥行業(yè)整體水平，占我國用藥市場大比例的仿制藥將迎來洗牌。

仿制藥一致性評價要求仿制藥需與原研藥在藥學等效性、生物等效性和治療等效性等方面達到一致，因此，以往仿制藥企業(yè)那種簡單的復(fù)制發(fā)展模式將行不通，而必須投入大量人力、物力、財力反復(fù)進行等效性實驗，進一步加強對原研藥各項指標、技術(shù)與工藝的再研究。作為全球第二大醫(yī)藥消費市場，目前中國近17萬個藥品批準文號中95%以上均為仿制藥。業(yè)內(nèi)資深人士認為，此次一致性評價或直接導(dǎo)致藥品文號消亡至現(xiàn)有數(shù)量的10%-20%，中國近5000家制藥企業(yè)中約3000家化藥仿制藥企業(yè)將直面嚴峻的行業(yè)整合拐點。

全國人大代表、亞寶藥業(yè)董事長任武賢曾表示，仿制藥一致性評價是藥審改革的重要內(nèi)容，在提高藥品質(zhì)量、保證患者用藥安全有效的同時，也是解決醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)能過剩的一個途徑，對行業(yè)整體水平提高有很大促進作用，業(yè)界洗牌不可避免。

近年來,作為全國首批深化醫(yī)改綜合試點省份，福建涌現(xiàn)出了“三明經(jīng)驗”“廈門模式”“長汀特色”等備受關(guān)注的醫(yī)改樣本。

2014年底,福建醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組調(diào)整,省委書記、省長分別擔任領(lǐng)導(dǎo)小組組長、常務(wù)副組長。自此,福建醫(yī)改深入推進。

世界上推行醫(yī)改的國家80%從醫(yī)保入手，福建也不例外。

過去醫(yī)保管理體制可謂“九龍治水”。以福建為例,橫向上，人社部門承擔城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)生育保險,衛(wèi)計部門承擔新農(nóng)合、藥品醫(yī)用耗材集中采購,民政部門承擔城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理,物價部門承擔醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管理,商務(wù)部門承擔藥品配送管理等；縱向上,市級醫(yī)保管理體制有四種不同模式,分別負責不同的險種和醫(yī)療救助項目，基金統(tǒng)籌層次不一致,醫(yī)保政策難以統(tǒng)一,政令難以暢通。

2013年,三明在全國率先將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成市醫(yī)療保障基金管理中心。

“三保合一”后,三明推進按次均費用、按病種付費、按人頭付費等多種復(fù)合付費方式的改革,發(fā)揮醫(yī)保基金的杠桿作用,引導(dǎo)百姓正確就醫(yī),控制不合理醫(yī)療支出。

患者過去看病按用藥量付費，醫(yī)院就有多開藥、開無效藥的沖動,導(dǎo)致藥物和醫(yī)保基金的浪費。改革之后，通過具體測算后,醫(yī)保按照患者本身所需的合理藥物量付費,既能夠規(guī)范醫(yī)療行為,也能夠為患者省錢。

2016年,三明醫(yī)保經(jīng)驗在福建全省推廣。福建省組建醫(yī)保辦,實現(xiàn)了相關(guān)醫(yī)保管理職能由一個機構(gòu)統(tǒng)籌，各方面利益在一個框架下平衡、醫(yī)藥資金鏈條在一個平臺上銜接的醫(yī)保體制框架。

在這一框架下,福建以醫(yī)保為“經(jīng)濟杠桿”擠壓藥價水分、規(guī)范診療行為，優(yōu)勢逐步凸顯。

醫(yī)療服務(wù)價格并入醫(yī)保后,醫(yī)保辦與醫(yī)院談判確定病種收費價格,醫(yī)保跟進報銷,讓群眾“明明白白消費”。

大力實施按病種付費，不僅增進了患者對醫(yī)院的信任,也有利于參保患者選擇適合等級醫(yī)院就診,引導(dǎo)合理就醫(yī)流向。福建還賦予了醫(yī)保辦監(jiān)管醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通和服務(wù)價格的四大責任,形成了“監(jiān)管合力”。

2011年,石獅在全國率先成立了“公立醫(yī)院改革管理委員會”,由市委書記擔任主任,成員包括組織、宣傳、編辦、財政、人社、衛(wèi)計等部門。

福建借鑒石獅模式，成立醫(yī)管會統(tǒng)籌各部門的辦醫(yī)職責，避免了“多頭體制”帶來的管理和效率瓶頸問題。

如今,福建各級把涉及醫(yī)院管理的資產(chǎn)、財務(wù)、人事、績效、薪酬、政府投入決策監(jiān)督權(quán)從各個部門“收”到新成立的“公立醫(yī)院管理委員會”，推動政事分開、管辦分開。

藥,始終是牽動醫(yī)改的關(guān)鍵因素。

福建在全國首推“兩票制”，規(guī)范藥品流通。生產(chǎn)企業(yè)向配送企業(yè)開具的發(fā)票為第一票，配送企業(yè)向醫(yī)療機構(gòu)開具的發(fā)票為第二票。福建明確了兩票之間配送費用的差價標準,實行“見二驗一”,即看到第二票要檢驗第一票，看是不是執(zhí)行“兩票制”以及兩票之間的差價是否合理。

“兩票制”意味著藥品采購不再向流通企業(yè)招標，直接面向生產(chǎn)企業(yè)，讓生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)的責任“連帶”起來，并實行統(tǒng)一配送。這一做法，有效遏制了“過票”行為,規(guī)范了藥品流通。

借助醫(yī)保整合后的制度優(yōu)勢,以醫(yī)保支付為手段,對現(xiàn)有藥品采購機制進行重構(gòu),擠壓藥價水分。

2016年，福建進行了第九標藥品集中招標采購，創(chuàng)新了目錄遴選、分類采購、帶量采購激勵等新機制，通過集中招標采購的入圍藥品平均降幅在15%左右,僅省屬醫(yī)院就節(jié)約資金約10億元。

2017年3月,福建省醫(yī)保辦組織開展藥品聯(lián)合限價陽光采購。這次采購更是創(chuàng)新了目錄遴選機制,例如按照藥品的通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝分類采購,按藥品治療屬性區(qū)分治療性、輔助性、營養(yǎng)性藥品,區(qū)別核定醫(yī)保支付結(jié)算價機制,并鼓勵醫(yī)療機構(gòu)帶量談判采購。