——在一次衛(wèi)生立法研討會(huì)上的發(fā)言

　　全國(guó)人大已經(jīng)正式啟動(dòng)了《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的立法程序，這對(duì)于推進(jìn)醫(yī)改和建設(shè)健康中國(guó)是十分必要的。但是對(duì)法怎么定位、包括什么內(nèi)容，還有些不同看法，這里談兩方面思考。

　　一、應(yīng)當(dāng)優(yōu)先制定“衛(wèi)生基本法”，再制定具體法律

　　對(duì)于衛(wèi)生領(lǐng)域如何立法，有兩種意見(jiàn)。一種是先立基本法、母法，或者說(shuō)“小憲法”，作為一切衛(wèi)生領(lǐng)域具體法律的統(tǒng)領(lǐng)。另一種意見(jiàn)則認(rèn)為，現(xiàn)在醫(yī)改還沒(méi)有結(jié)束，很多大事還沒(méi)有定下來(lái)，應(yīng)該先立具體的法，如醫(yī)院法、基本藥物法、健康促進(jìn)法等等，等到醫(yī)改有突破性進(jìn)展、制度基本成型之后，再以法律的形式進(jìn)行確認(rèn)。

　　我們認(rèn)為，目前人大正在制定的這部法律，應(yīng)該定位為衛(wèi)生領(lǐng)域的“基本法”。先立基本法，再立具體法律。其理由如下：

　　第一，制定衛(wèi)生基本法，有利于明確改革方向、推進(jìn)改革。法律有兩方面作用，既是對(duì)現(xiàn)有制度的確認(rèn)，也是對(duì)改革方向的引導(dǎo)。

　　如果沒(méi)有基本法，現(xiàn)在的很多爭(zhēng)論都定不下來(lái)。醫(yī)改具體措施的爭(zhēng)論，背后是總目標(biāo)、價(jià)值觀(guān)的分歧。如果沒(méi)有一個(gè)基本的文件規(guī)定大方向，可能具體的措施爭(zhēng)論一萬(wàn)年還要爭(zhēng)論。

　　比如，最近財(cái)政和醫(yī)保部門(mén)希望提高醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、出臺(tái)退休職工醫(yī)保繳費(fèi)政策等等。從單個(gè)部門(mén)的角度，這是有道理的，要維持醫(yī)保基金的運(yùn)行。但是從整個(gè)醫(yī)療體制全局來(lái)看，就沒(méi)有多少道理。

　　因?yàn)?STRONG style="BOX-SIZING: border-box !important; PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; MAX-WIDTH: 100%; WORD-WRAP: break-word !important; PADDING-TOP: 0px">醫(yī)保的職能除了籌集資金之外，還有分散疾病風(fēng)險(xiǎn)、改善社會(huì)公平、縮小差距的作用。向居民和退休職工收費(fèi)，雖然能夠增加醫(yī)保基金，但是卻會(huì)增加群眾負(fù)擔(dān)、惡化社會(huì)公平。

　　如果沒(méi)有一個(gè)衛(wèi)生基本法來(lái)規(guī)定醫(yī)療體制的基本目標(biāo)、基本價(jià)值，那么“該不該收”的問(wèn)題，就總是公說(shuō)公有理婆說(shuō)婆有理。

　　第二，制定衛(wèi)生基本法，有利于出臺(tái)具體的法律和細(xì)則。

　　將來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生法制體系完善之后，應(yīng)該包括一個(gè)“基本法”以及若干具體法律和操作細(xì)則，先制定基本法，能夠大大加快具體法律和實(shí)施細(xì)則的出臺(tái)。當(dāng)前，衛(wèi)生領(lǐng)域的許多基本關(guān)系還缺乏法律的規(guī)范。

　　比如，我國(guó)有一萬(wàn)多家公立醫(yī)院，每年的業(yè)務(wù)收入達(dá)幾萬(wàn)億，這樣龐大一個(gè)體系，并沒(méi)有一部有約束力的《公立醫(yī)院法》或者《公立醫(yī)院條例》，致使公立醫(yī)院投入、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)、薪酬都缺乏依據(jù)。

　　再如，我國(guó)目前還沒(méi)有《非營(yíng)利組織法》，一個(gè)民營(yíng)醫(yī)院注冊(cè)為非營(yíng)利醫(yī)院，但是政府和社會(huì)沒(méi)有依據(jù)去監(jiān)管它，實(shí)際上在從事著營(yíng)利性的行為，個(gè)別地方還默許甚至發(fā)文件允許非營(yíng)利性醫(yī)院分紅，這些都需要有更高層次的法律來(lái)規(guī)范。

　　不一定要等具體法律和政策完善了再來(lái)制定基本法。我們建黨時(shí)就有黨章，建國(guó)時(shí)就有《共同綱領(lǐng)》和《憲法》，香港特區(qū)一成立就有《香港特別行政區(qū)基本法》，盡管當(dāng)時(shí)很多具體制度還沒(méi)有定型，后來(lái)經(jīng)過(guò)了很多修改，但是這并不影響這些根本大法在國(guó)家和地區(qū)發(fā)展中起到定海神針的作用。

　　第三，制定衛(wèi)生基本法，有利于體現(xiàn)中央的政治決心，對(duì)深化醫(yī)改進(jìn)行再動(dòng)員、再部署。

　　2009年之前的幾年，圍繞制定醫(yī)改文件，全社會(huì)展開(kāi)了大討論、大調(diào)研、大試點(diǎn)，形成了醫(yī)改的聲勢(shì)。當(dāng)前，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)、呈現(xiàn)疲勞癥，但是一些根本問(wèn)題還沒(méi)有解決，中央又不宜在這么短時(shí)間內(nèi)再制定一個(gè)深化醫(yī)改的新的《意見(jiàn)》，在這種情況下，制定《衛(wèi)生基本法》就是體現(xiàn)中央政治決心的一個(gè)好辦法。

　　法律是統(tǒng)治階級(jí)意志的體現(xiàn)，我國(guó)的統(tǒng)治階級(jí)是以工農(nóng)聯(lián)盟為基礎(chǔ)的工人階級(jí)，我國(guó)《憲法》45條規(guī)定，

　　“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”

　　這就是人民主權(quán)原則在我國(guó)憲法中的體現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生體制要體現(xiàn)人民利益，就是要把《憲法》45條變成可執(zhí)行的條文。

　　特別是目前經(jīng)濟(jì)形勢(shì)差，醫(yī)改又遇到利益調(diào)整的強(qiáng)大阻力，如果再不動(dòng)員一下，很多地方又會(huì)讓醫(yī)療衛(wèi)生為經(jīng)濟(jì)建設(shè)讓路，把經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的成本轉(zhuǎn)嫁到衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，迫切需要盡快出臺(tái)《基本衛(wèi)生法》，提高對(duì)衛(wèi)生工作的重視。

　　第四，制度衛(wèi)生基本法，有利于避免衛(wèi)生工作和其他部門(mén)法律法規(guī)打架。

　　當(dāng)前沒(méi)有衛(wèi)生法，導(dǎo)致一些衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)系要靠經(jīng)濟(jì)等其他領(lǐng)域的法律來(lái)規(guī)范，不盡符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，造成被動(dòng)。

　　比如，公立醫(yī)院的藥品集中采購(gòu)，就遇到法律上的問(wèn)題，一些部門(mén)援引《反壟斷法》，認(rèn)為集中采購(gòu)違反反壟斷法，但是從國(guó)際上看，藥品是一種特殊商品，不能援引用來(lái)規(guī)范一般經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的法律來(lái)規(guī)范，藥品集中采購(gòu)、政府定價(jià)是一個(gè)普遍的做法，歐洲國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格、利潤(rùn)都有嚴(yán)格的管制。如果沒(méi)有法律來(lái)規(guī)定，執(zhí)行藥品政策就理不直氣不壯。

　　再如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制的問(wèn)題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編制還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠用，現(xiàn)有隊(duì)伍根本完成不了41項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)，但有的部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)一句話(huà)“財(cái)政供養(yǎng)人員不再增加”就不增加了，任何領(lǐng)域都不能增加，這就讓衛(wèi)生工作很難補(bǔ)上短板。如果法律對(duì)政府的職責(zé)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃做出規(guī)定，就可以避免基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍隨著領(lǐng)導(dǎo)的主觀(guān)偏好而受到影響。

　　第五、法律的名稱(chēng)宜確定為《衛(wèi)生法》或者《國(guó)民健康法》。

　　目前確定的名稱(chēng)《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》容易引起誤解，即認(rèn)為這是一部規(guī)范“基本醫(yī)療服務(wù)”的法律，而不是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“根本大法”，所以，如果仍沿用“衛(wèi)生法”一詞的話(huà)，宜改為《衛(wèi)生法》。

　　那么，是叫“衛(wèi)生法”還是“健康法”好，這需要在立法難度和效果之間做一個(gè)權(quán)衡。

　　健康的范疇遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于衛(wèi)生，從終極目標(biāo)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該叫《國(guó)民健康法》，不僅涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生工作，還應(yīng)該涵蓋各個(gè)部門(mén)、領(lǐng)域和健康有關(guān)的內(nèi)容，包括生態(tài)環(huán)境、人居環(huán)境、生活方式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式、社會(huì)工作、教育等影響健康的領(lǐng)域。但這樣做的話(huà)，攤子鋪的太大，立法的難度和時(shí)間可能更長(zhǎng)。

　　如果名字叫“健康法”而內(nèi)容上主要是醫(yī)療衛(wèi)生，又會(huì)導(dǎo)致兩張皮，名不副實(shí)。所以，如果短期內(nèi)無(wú)法制定一個(gè)能夠涵蓋一切健康相關(guān)領(lǐng)域的法律，還是不宜用“健康法”，而是用“衛(wèi)生法”為宜。

　　二、“基本法”的重點(diǎn)應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本定位、基本價(jià)值、基本框架和政府責(zé)任

　　作為衛(wèi)生領(lǐng)域的根本大法，這部法律首先應(yīng)該高于各部門(mén)的具體業(yè)務(wù)工作，具備宏觀(guān)視角，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本定位、基本價(jià)值、基本框架。政府、社會(huì)、個(gè)人都是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的參與者，各自的權(quán)利和責(zé)任都要明確，但政府在其中是起主導(dǎo)作用的，著重要明確政府的責(zé)任。具體地，這部法律至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：

　　一是從政治上明確衛(wèi)生工作在國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的定位。

　　在法律的前言或總則部分提出，國(guó)家促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人民健康協(xié)調(diào)發(fā)展，國(guó)民健康是國(guó)家發(fā)展的根本目標(biāo)之一，當(dāng)人民健康和其他發(fā)展目標(biāo)發(fā)生矛盾和沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)有優(yōu)先發(fā)展健康的制度安排。

　　《教育法》規(guī)定“教育是社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的基礎(chǔ)，國(guó)家要確保教育事業(yè)優(yōu)先發(fā)展”，衛(wèi)生法至少也應(yīng)有類(lèi)似甚至更高的表述，因?yàn)閺膰?guó)際上看，多數(shù)國(guó)家都把確保國(guó)民健康權(quán)寫(xiě)入憲法，作為基本人權(quán)和國(guó)家的基本職責(zé)，衛(wèi)生保障的是生存權(quán)，是最基本的公民權(quán)利。

　　二是明確整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的原則和目標(biāo)。

　　目前醫(yī)改也提出了一些原則，但是大多數(shù)還是從部門(mén)工作的角度出發(fā)的，而沒(méi)有回答“整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系要實(shí)現(xiàn)什么目標(biāo)”的問(wèn)題。

　　比如，說(shuō)“保基本、強(qiáng)基層”、“政府管基本、市場(chǎng)管非基本”，這些話(huà)在原則上都是對(duì)的，但是，保基本怎么算保住了底線(xiàn)？基本和非基本服務(wù)之間是什么關(guān)系？綜合起來(lái)要實(shí)現(xiàn)什么目標(biāo)？如果僅僅是各部門(mén)碎片化的出臺(tái)一些政策，誰(shuí)都沒(méi)有責(zé)任對(duì)總目標(biāo)負(fù)責(zé)。政府為“保基本”確實(shí)花了不少錢(qián)，但是由于大醫(yī)院仍然在擴(kuò)張，不斷從基層虹吸資源，最終群眾的負(fù)擔(dān)仍然是上升的。

　　那么，誰(shuí)來(lái)為“群眾負(fù)擔(dān)上升”這事負(fù)責(zé)？這就需要在衛(wèi)生“基本法”中，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生體系的總目標(biāo)作出規(guī)定，至少應(yīng)當(dāng)包括：國(guó)家保障人民健康水平隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷改善、居民醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷降低、縮小地區(qū)和城鄉(xiāng)之間健康水平差距、保障人人能享受可負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、消除因病致貧和返貧現(xiàn)象等。只有有了這些硬約束，才能倒逼具體的政策落實(shí)。

　　應(yīng)該充分總結(jié)新中國(guó)的歷史經(jīng)驗(yàn)，把預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、面向全民、衛(wèi)生工作和群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的思想充分體現(xiàn)。

　　三是明確中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本框架。

　　目前，對(duì)于中國(guó)要建立一個(gè)什么樣的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度？采取什么保障模式、服務(wù)模式？公立醫(yī)院要不要辦、辦多少？要不要基本藥物制度？醫(yī)務(wù)人員的薪酬如何確定？等等問(wèn)題，都還存在不同看法。

　　衛(wèi)生基本法就是要給中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度“畫(huà)個(gè)像”。像《教育法》的第二章就是“教育基本制度”，規(guī)定了“國(guó)家實(shí)行學(xué)前教育、初等教育、中等教育、高等教育的學(xué)校教育制度”，并且詳細(xì)規(guī)定了九年制義務(wù)教育制度、職業(yè)教育制度和成人教育制度、國(guó)家教育考試制度、學(xué)業(yè)證書(shū)制度、學(xué)位制度、教育督導(dǎo)制度等，統(tǒng)稱(chēng)“教育基本制度”。

　　類(lèi)似地，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也要有幾個(gè)基本制度，像基本醫(yī)保制度、基本醫(yī)療服務(wù)制度、公立醫(yī)院制度、分級(jí)診療制度、基本藥物制度、藥品采購(gòu)制度等。像公立醫(yī)院制度，起碼要寫(xiě)幾條，明確公立醫(yī)院的出資責(zé)任、資產(chǎn)屬性、職責(zé)定位，以便為將來(lái)制定公立醫(yī)院法或者管理?xiàng)l例提供依據(jù)。

　　再比如社會(huì)辦醫(yī)，在目前我國(guó)還沒(méi)有《非營(yíng)利組織法》的情況下，在衛(wèi)生法里先明確如何對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行管理，杜絕分紅行為。

　　四是明確政府責(zé)任和法律責(zé)任。

　　保障居民健康是政府不可推卸的責(zé)任，法律既然規(guī)定了權(quán)利義務(wù)，就一定要有問(wèn)責(zé)。幾乎所有的發(fā)達(dá)國(guó)家都將衛(wèi)生發(fā)展作為政府執(zhí)政的主要目標(biāo)之一，并形成了強(qiáng)有力的問(wèn)責(zé)機(jī)制以保障衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。政府責(zé)任最主要的是投入責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任。

　　我國(guó)財(cái)政衛(wèi)生投入占財(cái)政總預(yù)算的比例僅有6.4%，而高收入國(guó)家、中高收入國(guó)家、中低收入國(guó)家、低收入國(guó)家分別為13.3%、11.5%、9.8%、10%，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。即使不像教育法那樣規(guī)定具體比例，但也要確定一個(gè)基本原則。同時(shí)要明確問(wèn)責(zé)主體，按照《憲法》45條，如果一個(gè)政府不能在公民生病時(shí)給予有效幫助，實(shí)質(zhì)上是違憲行為，應(yīng)該有程序，讓患者可以提起訴訟，否則落實(shí)政府責(zé)任只是一句空話(huà)。

　　五是明確信息公開(kāi)和信息披露。

　　醫(yī)療領(lǐng)域的信息披露，是規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行為的有力手段。比如，公立醫(yī)院的收支信息、醫(yī)保基金收支信息、藥品采購(gòu)和使用的價(jià)格、數(shù)量、廠(chǎng)家、品規(guī)等等，藥品的出廠(chǎng)價(jià)是多少，采購(gòu)價(jià)是多少，醫(yī)院用了多少藥，用了哪個(gè)藥廠(chǎng)的藥，都要向社會(huì)公開(kāi)，這就會(huì)使一切灰色利益無(wú)所遁形。

　　醫(yī)療衛(wèi)生是公共事業(yè)，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的一切非盈利機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)信息都應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)，這是其本身的性質(zhì)決定的。

　　最后，衛(wèi)生法應(yīng)該實(shí)行開(kāi)門(mén)立法。

　　2009年前，全社會(huì)展開(kāi)關(guān)于醫(yī)改的大討論，推動(dòng)了醫(yī)改方案的出臺(tái)。醫(yī)改關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)，當(dāng)前醫(yī)改還面臨著很大的阻力，迫切需要爭(zhēng)取人民群眾的支持。如果這次能夠在開(kāi)門(mén)立法方面有所推進(jìn)，像當(dāng)年新中國(guó)第一部憲法那樣，發(fā)動(dòng)全國(guó)老百姓討論，就更有可能立一部良法，也為醫(yī)改增加新的動(dòng)力。