20余省份已經展開重點監控藥品的“運動”，對輔助用藥、中藥注射液等圍追堵截，當這些監控數據最終匯總，會給人社部的醫保帶來怎樣的意義？

12月22日，廣東省衛計委發布關于建立全省醫療機構重點藥品監控制度的通知，廣東省將在重點藥品監控上即將加大力度。

最近各省紛紛出臺“重點藥品監控”的通知，近一段時間來，北京、上海、安徽、寧夏等接連提出對重點藥品監控，并明確提出了對這類產品要限用、停用。

而另一方面，人社部也開始釋放新的信號。日前，人社部醫保司司長陳金甫發表署名文章，旗幟鮮明的表示，“要確立價值導向的醫保用藥需求”。其提出，以病人為中心，以臨床為基準，明確“補缺、選優、支持創新、鼓勵競爭”的醫保用藥需求導向，重點考慮重大疾病治療用藥、短缺藥、兒童用藥，優先考慮創新藥品，擴大競爭性品種。對只有安全性無顯著有效性的“神藥”則在準入條件和使用管理方面堅定予以限制。

何為“神藥”？就目前而言，雖然“民間”有說法，界定標準為“安全無效”，陳金甫也指出是“安全無顯著有效性”，但并無官方的定義。因此，可以預判的是，隨著各地逐步構建起重點監控藥品目錄之后，通過匯總各省數據，最終為醫保調整提供直接的數據支持。

也就是說，被納入重點監控的品種，在接下來的醫保動態調整中，將有兩種處理方式，第一是限制使用范圍，比如說新版醫保目錄中對中藥注射液二級以上醫療機構使用的限制；第二種是直接踢出醫保。

監控6類藥品

廣東通知強調了遴選編制重點藥品監控目錄、建立完善重點藥品監控機制、落實處方專項點評和干預措施、加大重點藥品監控和督導檢查、創新藥事服務方式五個重點工作。

就醫療機構遴選重點藥品并編制目錄，廣東省衛計委要求各醫療機構結合診治情況、臨床路徑和機構藥品采購金額及使用量進行綜合評估。對前6個月使用金額排名前30位，或前6個月使用金額排名前100位且使用量與上6個月相比增幅在20%以上的藥品，例如能量及營養成分補充藥物、免疫增強劑、腦循環與促智藥、活血化瘀類藥物、中藥注射劑、抗腫瘤輔助藥等品種，以及認為有必要列入重點監控的其他藥品進行遴選，編制監控目錄。

要求還提出，醫院藥占比在30%以上的，應適當擴大重點藥品監控目錄范圍。該重點藥品監控目錄將實行動態管理，按照“應進則進，應出則出”原則不定期進行補充調整。

各醫療機構將重點關注目錄中用量異常增長的品種納入處方點評范圍，并及時進行干預，處方點評結果進行公示。對無特殊原因使用率異常增大的重點監控藥品，實施預警通報和重點監控管理，必要時可會同本單位紀檢監察部門進行約談。其中對連續兩個月用量增長超過30%，或連續三個月用量增長超過20%，或連續四個月用量增長超過10%，或連續三個月用量排名前10位且用藥不適宜率超過10%的藥品，可以暫停或限量供應。

可以明顯看出，一方面，該方案在促進醫療機構合理用藥，更重要的一點，通過監控重點藥品，控制醫藥費用不合理增長。還有一點不得不提及的是，2017年5月，包括財政部、衛計委在內等七部委共同發布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，其中明確要求2017年9月底所有公立醫院全部取消藥品加成，2017年底藥占比控制在30%以內。

20余省開始監控

藥占比帶來的壓力，以及近來熱銷“神藥”帶來的巨大社會輿論爭議，對藥品使用的控制愈演愈烈，近期，出現了多地扎堆開展重點監控藥品相關管理工作的情況。

就在幾天前，廣州市衛計委一份關于藥品重點監控指導目錄的文件流出，其中，共計67個藥品品種被納入目錄，不少都屬于輔助用藥。

無獨有偶，廣東省衛計委發布該通知前一天，有媒體放出了來自北京市衛計委的消息，2017年底，北京市公立醫療機構藥占比力爭降到30%左右，同時，非治療必須、臨床療效證據不充分的藥品將被列入“重點監控藥品”，各醫療機構建立相關目錄，連續3個月進入醫療機構銷售前20位的重點監控藥品，將采取限用或停用等措施。

不到一個月前，11月中旬，上海、寧夏、安徽三地幾乎同時間下發關于重點監控藥品管理的相關通知，要求對重點監控藥品強化管理監督。抗菌藥物、中藥注射劑、輔助性藥品、營養性藥品等藥品品種成為監控的重點品種。

各省市、自治區重點監控藥品數量

注：*遼寧將采購總金額前10位的藥品作為機構重點監控藥品目錄，江西將前六個月在省醫藥采購平臺采購量排名前20的藥品作為重點監控藥品目錄；#四川已停用該目錄。

出局醫保？

今年新版醫保目錄發布，并宣布將進行動態調整，不再是固定模式。而此番各地方大規模進行藥品監控，間接在為醫保提供數據參考。現在明確納入重點藥品監控目錄的品種，不難發現其中很多為醫保目錄品種，而在后續醫保目錄調整過程中，很可能將從醫保目錄中出局。

陳金甫指出，近十年來，中國醫療服務與醫藥市場發展速度和質量向好，但也存在著總體供給不足和質量堪憂的現實，既有普遍的過度醫療和資源短缺，又有“神藥”當道與好藥難賣等怪象。

此外，陳金甫還旗幟鮮明的點出，關乎生命的醫療服務、技術和藥品，怎么強調質量都不過分。質量尊崇和技術敬畏背后是價值導向和創新驅動。當醫療服務和藥品生產由于扭曲的利益機制作用普遍出現劣幣驅除良幣時，誰還會提供好東西，最終損害的是人和資本的根源性創新驅動。

在對于未來醫保的執行上，陳金甫在文章中表示，“要旗幟鮮明地強調更高質量和具有價值的醫保購買目標。醫保不能簡單地跟在患者屁股后面去埋單，或醫生開什么單子我付多少錢，而是要將服務質量和藥品質量作為醫保支付的首要依據。要將這種依據公之于眾，形成強大導向。要將質量管理嵌入評價考核指標，形成強烈的利益激勵。”

很顯然，醫保接下來“埋單”的是真正具有臨床價值的藥品，很顯然目前很多的大品種并不具備這樣的優勢，之前由于沒有數據支撐，醫保不能貿然進行調整，但是現在一方面各省的重點監控藥品的數據將為醫保調整提供數據支持，另一方面，據E藥經理人了解，國家層面正在構建一套完整的藥品價值評價體系，未來也將為醫保提供支持。

因此，不合理增長的藥品，特別是在臨床價值和創新方面欠缺的產品，最終會因為醫保調整而出局。據了解，醫保動態調整的細則將會在2018年出臺。其實過去一年當中，新版醫保目錄將很多中藥注射劑進行限制之后，業界不少企業的市場已經出現了大幅下滑。此前，曾有報道就中藥注射劑基層不能使用“喊冤”，但是E藥經理人了解到的信息是，國家層面對中藥注射液的使用已經是旗幟鮮明，將會持續縮緊。

降藥占比動真格！

對于30%藥占比，控制不合理增長用藥、引導規范合理用藥的出發點是好，但在實際操作過程中，部分醫院為了達標，忽視合理的處方理由，直接將銷量排在前列的產品直接停止采購。

有專業人士指出，醫療占比要求攀升，他分析解決嚴控藥占比的難度，除了權衡各種集團的利益糾結，最終還是需要依靠醫生科學合理的處方。

曾有醫務工作者指出，某產品有充分的循證證據和多部專家共識作為治療性用藥的依據，但在處方點評過程中，“涉嫌”醫生被問及為什么選擇將該產品及處方理由，當事醫生卻無以應答，最終使該產品被歸為限制級用藥。可以看出，一方面，銷售代表在學術推廣方面不足，更重要的原因是醫生未在使用處方權力時，沒有做到透徹了解藥品性質，可能導致不合理用藥情況出現。

在廣東省此次加強醫療機構重點藥品監控制度的通知中也指出，要加強醫務人員合理用藥知識培訓，在用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面，規范醫師處方行為，提升醫師合理用藥水平。

雖然，對于藥占比這一強制性的數據上，有些因噎廢食的感覺，但是從國家層面，這是一項大政，不是說說而已，而是動真格，持續動刀。

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